臺灣艾滋器官捐贈案調(diào)查報(bào)告今天上網(wǎng)公開,列出臺大醫(yī)院人為及作業(yè)安全8大疏失,但內(nèi)文未提人員懲處,約談細(xì)節(jié)及涉案人名也遭刪略,外界看不到全文。

臺當(dāng)局衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)人邱文達(dá)指出,這份報(bào)告的重點(diǎn)是檢討疏失,供其他醫(yī)院檢討改進(jìn),臺衛(wèi)生主管部門對全案負(fù)政策責(zé)任,希望年底前能改正。他說,臺衛(wèi)生主管部門不會把責(zé)任推給臺大醫(yī)院,也沒有提出懲處名單,人員懲處將交由臺北市醫(yī)師懲戒委員會決定。

臺當(dāng)局衛(wèi)生主管部門醫(yī)事處長石崇良指出,臺大醫(yī)院誤將艾滋器官植入病患事件發(fā)生后,臺衛(wèi)生主管部門邀集專家小組調(diào)查,分頭由地方衛(wèi)生局約談涉案人員,財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量策進(jìn)會分析根本原因,其他小組成員現(xiàn)場訪查器捐流程,今天公布的調(diào)查報(bào)告未附醫(yī)策會的內(nèi)容,刪除約談提及的人名,但調(diào)查小組成員都有看到全部文件。

報(bào)道指出,在“公立臺灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院及公立成功大學(xué)醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院將感染人類免疫缺乏病毒器官用于移植手術(shù)事件報(bào)告”網(wǎng)絡(luò)版內(nèi)文中,沒有出現(xiàn)臺大醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)部主任柯文哲的名字,也未提到對柯文哲停業(yè)或廢照的處分,同時(shí)也沒有附上調(diào)查小組的簽名。

這份網(wǎng)絡(luò)版內(nèi)文指出,艾滋器捐者在8月23日腦死,25日器官植入5名患者體內(nèi),臺大醫(yī)院26日發(fā)現(xiàn)出事,先通知成大醫(yī)院,27日財(cái)團(tuán)法人器官捐贈移植登錄中心才接獲成大醫(yī)院通報(bào),臺衛(wèi)生主管部門接獲登錄中心通知后,聯(lián)絡(luò)臺大醫(yī)院了解事件經(jīng)過。

報(bào)告內(nèi)容披露,事件發(fā)生原因包括3大人為疏失及5大作業(yè)安全疏失,臺大醫(yī)院器官捐贈小組的協(xié)調(diào)師與醫(yī)檢師僅以電話通報(bào)檢查結(jié)果,且未落實(shí)復(fù)誦與確認(rèn)的作業(yè),醫(yī)檢師也未能提醒醫(yī)師,協(xié)調(diào)師將捐贈者的HIV檢查結(jié)果注記為(—),并將此項(xiàng)錯誤記錄鍵入登錄中心的登錄系統(tǒng)中。

再者,臺大醫(yī)院在確認(rèn)捐贈者的各項(xiàng)條件,以判定勸募的器官是否合適供做移植手術(shù),據(jù)以執(zhí)行后續(xù)器官摘除與移植的決策過程中,院內(nèi)器官捐贈小組醫(yī)師對于摘取器官應(yīng)施行的各項(xiàng)檢驗(yàn)、相關(guān)醫(yī)囑及開單均未親自參與,亦未親自判讀。

臺衛(wèi)生主管部門調(diào)查小組認(rèn)為,臺大醫(yī)院未將器官捐贈小組納入醫(yī)院行政體系,勸募及移植作業(yè)流程諸多缺失,部門之間橫向聯(lián)系不足,自開立緊急檢驗(yàn)單至進(jìn)行器官配對轉(zhuǎn)介,未見醫(yī)師把關(guān)與落實(shí)專業(yè)角色,器官捐贈小組醫(yī)師明顯違反醫(yī)師法規(guī),未善盡醫(yī)師與器官捐贈小組醫(yī)師之責(zé)。