本文原標(biāo)題：《“事前+事中+事后”監(jiān)管 護(hù)航醫(yī)保智能系統(tǒng)在全省范圍內(nèi)落地應(yīng)用》

2023年6月9日17：26：11，融合網(wǎng)&呼麥網(wǎng)&耀旅網(wǎng)&都融網(wǎng)小編在青海省醫(yī)療保障局官網(wǎng)“首頁>工作新聞>醫(yī)保工作動(dòng)態(tài)”欄目看到一則標(biāo)題為《“事前+事中+事后”監(jiān)管 護(hù)航醫(yī)保智能系統(tǒng)在全省范圍內(nèi)落地應(yīng)用》的消息，以下為該消息全文——

青海省醫(yī)保局通過醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)事后審核全覆蓋基礎(chǔ)上，逐步推進(jìn)事前提醒、事中預(yù)警使用，有效識(shí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)觸發(fā)規(guī)則的不合理行為或異常支付現(xiàn)象，全方位、全流程、全環(huán)節(jié)助力提升醫(yī)保智能監(jiān)管效能。目前醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)通過醫(yī)保信息平臺(tái)在八個(gè)市州已實(shí)現(xiàn)全覆蓋應(yīng)用。全省5190家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管。

一是把好事前提醒“警示關(guān)”。從國家層面對(duì)信息業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范治理，從本地“方言”統(tǒng)一為標(biāo)準(zhǔn)“普通話”，深入推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好藥品、醫(yī)用耗材編碼在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)庫、進(jìn)銷存、工作站三個(gè)場景貫通應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)帶碼入庫、帶碼使用、帶碼結(jié)算，提高了數(shù)據(jù)共享和應(yīng)用協(xié)同的有效性。在智能監(jiān)管系統(tǒng)中設(shè)定多種事前提醒觸發(fā)場景，在患者就醫(yī)登記和醫(yī)師開處方、開檢查單、開醫(yī)囑時(shí)，一旦觸發(fā)“限定就醫(yī)方式、限險(xiǎn)種類型、限兒童、限性別、違反藥品適應(yīng)癥、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄”等規(guī)則閾值，實(shí)時(shí)調(diào)用事前違規(guī)提醒服務(wù)告知醫(yī)療服務(wù)提供者，及時(shí)預(yù)警不合規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為。累計(jì)觸發(fā)事前提醒244.77萬次，提醒違規(guī)87.76萬次，提醒違規(guī)金額2.87億元。

二是把實(shí)事中預(yù)警“防控關(guān)”。充分利用“兩庫”數(shù)據(jù)集合及監(jiān)管對(duì)象相關(guān)行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標(biāo)、參考閾值等進(jìn)行分析研判，形成務(wù)實(shí)管用的智能監(jiān)控規(guī)則。在認(rèn)真研究醫(yī)保三大目錄以及現(xiàn)行醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上，結(jié)合飛檢經(jīng)驗(yàn)、臨床診療、實(shí)際監(jiān)控篩選條件，初步確定藥品、部分診療方面的智能監(jiān)控規(guī)則嵌入醫(yī)保智能監(jiān)管分析系統(tǒng)中。目前已上線規(guī)則13個(gè)大類15360條明細(xì)，事前應(yīng)用規(guī)則15212條，事中應(yīng)用規(guī)則15360條，事后應(yīng)用規(guī)則11355條。在系統(tǒng)中設(shè)定多種事中預(yù)警觸發(fā)場景，在相應(yīng)環(huán)節(jié)發(fā)生時(shí)或患者住院期間，應(yīng)用與事前提醒相同的審核規(guī)則，對(duì)醫(yī)務(wù)人員超限用藥、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為預(yù)警，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。累計(jì)觸發(fā)事中預(yù)警59.17萬次，事中預(yù)警違規(guī)26.49萬次，預(yù)警違規(guī)金額1327.67萬元。

三是把嚴(yán)事后審核“核算關(guān)”。改變以往人工抽審模式，減少審核的流程節(jié)點(diǎn)，增加審核界面醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)展示、審核單據(jù)批量人工扣款、已下發(fā)單據(jù)查詢功能等，更貼合本地經(jīng)辦審核流程和實(shí)際操作。通過系統(tǒng)的自動(dòng)審核功能，詳細(xì)分析上月全量醫(yī)保診療數(shù)據(jù)及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審，從中發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象和疑點(diǎn)問題，并于每月定期下發(fā)初審結(jié)果。醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)系統(tǒng)提示的違規(guī)現(xiàn)象或疑點(diǎn)問題進(jìn)行人工復(fù)核，按程序受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申訴，對(duì)復(fù)核確認(rèn)的違規(guī)報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行扣款。市州醫(yī)保部門通過智能分析報(bào)告有針對(duì)性的對(duì)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)日常監(jiān)管。系統(tǒng)運(yùn)行以來，全省累計(jì)檢出“兩定”機(jī)構(gòu)違規(guī)問題5.02萬條，疑似違規(guī)資金1289.82萬元，查實(shí)拒付扣回568.68萬元。

來源：青海省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處